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patient forms
To minimize your waiting time in our office, please take a few minutes to print and complete the patient forms below. Please bring the completed forms, along with your current insurance card and a list of all medications you are taking, to your appointment.
If you have an HMO insurance plan, please call your insurance company to change the doctor listed on your plan to the Bon Secours Medical Group physician you will be seeing.
- Patient Information
- Patient History Form
- Permission to Disclose Private Health Information (PHI)
- Authorization for Treatment
- Pediatric Medical History
We look forward to providing you with excellent care. If you have any questions or wish to find a doctor, please call 804-359-WELL [9355].
las formas del paciente en espanol
Para que su tiempo de espera en nuestra oficina sea minima, por favor tome unos minutos para imprimir y llenar las formas del paciente. Por favor traiga a su cita las formas llenas, junto con su tarjeta de seguro corriente, y una lista de todos los medicamentos que esta tomando.
Si usted tiene el plan de seguro HMO, por favor avise a su compania de suguro que cambie el doctor de su plan para el doctor que usted va a ver en el Grupo de Medicos de Bon Secours.
- Informacion de paciente
- Historia de paciente
- Permiso de divulgar información de salud privada (PHI)
- Autorizacion para tratamiento
Esperamos ofrecerle cuidado excelente. Si tiene alguna pregunta o desea conseguir a un medico, por favor llame al 804-359-WELL [9355].
!Gracias de nuevo por todo su trabajo¡
